Biyologlar - Biyolojiye Gerçekçi Yaklaşım

Bordetella pertussis ( Boğmaca etkeni)

---

Boğmaca, Bordetella pertussis‟in etken olduğu akut, bulaşıcı bir solunum sistemi enfeksiyonudur. Boğmaca ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer alır ve aşı ile önlenebilir bir hastalık olarak özel program yürütülmektedir (1,2,3,4).

Tanı mikrobiyolojik incelemeye dayanır. Hem hasta yönetimi hem de süre giden bağışıklama programlarının etkinliğinin analizi bakımından vakalara kesin tanı konulabilmesi önem taşımaktadır. Kesin tanı Bordetella spp‟nin kültürden izole edilmesi ile konur. Ayrıca PCR, DFA ve serolojik yöntemlerden de yararlanılabilir. B. pertussis klasik mikrobiyoloji eğitiminin iyi bilinen mikroorganizmalarından biri olmasına rağmen ülkemizde az sayıda klinik laboratuvarın B. pertussis tanısı koyabiliyor olması dikkat çekicidir. 2012 yılında ülke genelinde laboratuvar kapasitesinin mevcut durumunun değerlendirildiği bir çalışmanın sonuçlarına göre, çalışmaya katılan 510 klinik mikrobiyoloji laboratuvarının sadece %2.1‟i boğmaca tanısı koyabilmektedir (5).

Tanının sahada yaygın bir eğilimle klinikte karakteristik öykü ve fizik muayene bulgularına dayalı konuyor olması laboratuvar tanı kapasitesini sınırlayan faktörlerden biri gibi gözükmektedir. Çünkü çoğu laboratuvar boğmaca tanısı için gereken kaynağı (iş gücü, maddi vb.) yetersiz örnek akışı olasılığı yüzünden verimli kullanamayacağını varsayarak ayırmamaktadır.

Ancak etkili bir eliminasyon ya da kontrol programı için laboratuvara dayalı tanı esastır. Program çerçevesinde, hekimlerin şüpheli vakaları laboratuvara yönlendirme konusunda giderek daha duyarlı hale gelecekleri düşünülürse, uygun bir laboratuvar tanı rehberinin el altında olması da ülke genelinde tanının yaygınlaşmasını teşvik edecek bir araç olarak önemli görünmektedir. Bu nedenlerle bu UMS belgesinde klinik laboratuvarlara, boğmacanın tanısında yöntemlerin seçimi, tanıdaki yerleri ve doğru uygulanmaları için bir Rehber sunulması hedeflenmiştir.

Boğmaca, Bordetella pertussis‟in neden olduğu her yaş grubundaki duyarlı bireyleri etkileyebilen, özellikle bebeklik döneminde ağır seyreden, akut bulaşıcı bir solunum sistemi enfeksiyonudur (6). Dünyada her yıl 20 milyon boğmaca vakasının gözlendiği ve çoğu küçük çocuklar olmak üzere yaklaşık 200.000 ölüme neden olduğu bilinmektedir (7). Görülme sıklığı, aşı ve antibiyotik öncesi dönemlere göre azalmış olsa da boğmaca halen tüm dünyada endemik olarak gözlenmekte ve her 3-5 yılda bir epidemilere yol açmaktadır (6,8).

Aşının koruyuculuğunun zamanla azalması nedeniyle ergenlik çağından itibaren erişkin popülasyondaki duyarlılığın arttığı, anneden bebeğe geçen koruyucu antikorların bebeği ilk aşı dozu uygulanana kadar yeterince koruyamayabileceği bilinmektedir. Duyarlı yaş gruplarındaki bu epidemiyolojik kaymanın yanı sıra son yıllarda hastalıkla ilgili farkındalığın artışı, tanıda gelişmiş tekniklerin uygulanması, suşların biyoevrimi ile yeni B. pertussis kökenlerinin ortaya çıkması, insidansdaki artışın önemli nedenleri arasında gösterilmektedir ( 8,9,10). Öte yandan boğmaca insidansının belirlenmesinde bazı güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Bunlar; hastalığın farklı gruplarda farklı görülüşü (ergen/erişkinlerde asemptomatik veya ılımlı enfeksiyon gözlenirken yeni doğan ve bebeklerde yaşamı tehdit eden ciddi enfeksiyon oluşabilmesi), karma enfeksiyonlar nedeniyle yanlış tanı konması, hastalıktan şüphelenme indeksinin düşük oluşu ve bazı bölgelerde laboratuvar tanı kapasitesinin yetersizliğidir (11,12,13).

Boğmaca bildirimi zorunlu bir hastalıktır (2,3). Sağlık Bakanlığı, Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında boğmaca hastalığının kontrolüne yönelik çalışmalar yürütmektedir (4). Öte yandan, ülkemizde oldukça az sayıda laboratuvar boğmaca kültürü yapma yeteneğine sahiptir. Çünkü uzun bir dönem boyunca boğmaca tanısında klinik bulgular yeterli kabul edilmiş, laboratuvara başvurulmamıştır. B.pertussis için tanı kapasitesi de bu durumdan olumsuz yönde etkilenmiştir. Son yıllarda yenilenen bulaşıcı hastalıklar bildirim sistemi bulaşıcı hastalıkların tanısında laboratuvarlara önemli bir rol vermektedir. Zira, aşılama etkinliğini, yüksek riskli bölgeleri ve salgınları öngörmek ancak iyi işleyen bir laboratuvara dayalı sürveyanstan elde edilen veriler ile mümkündür.

Boğmacanın etkeni olan B. pertussis, yalnızca insanlar için patojenik olan, küçük, aerobik, zor üreyen, hareketsiz, gram negatif kokobasil yapısında bir bakteridir. B. pertussis, izolasyonu için özel besiyerlerine ihtiyaç duyar, karbonhidratları fermente etmez, aminoasitleri okside eder. Bakterinin en önemli virulans faktörleri arasında adhezinleri ve toksinleri yer alır. Adhezin olarak filamentöz hemaglütinin (FHA), Fim 2, Fim 3, pertaktin ve trakeal kolonizasyon faktörü; toksin olarak da pertussis toksin (PT), adenilat siklaz hemolizini ve sitotrakeal toksin son derece önemlidir. Bunlar; başlıca klinik belirti ve bulgular ile immün yanıttan sorumludurlar (6,14,15,16).

Boğmaca hastalığının rutin laboratuvar bulguları özgül olmasa da bazı özellikler gösterir. Geç kataral ve erken paroksismal dönemlerde hematolojik bulgular tipik olabilir. Mutlak lenfositozun gözlendiği bu tabloda toplam beyaz küre sayısı 100.000/mm3‟e ulaşabilir. Öksürük şiddeti ile beyaz küre sayısı paralellik arz eder. Periferik yaymada lenfositler normal büyüklüktedirler ve bu özellikleri ile büyük atipik lenfositlerin gözlendiği viral enfeksiyonlardan ayırt edilirler. Hastalık süresince hiperinsülinemi ve epinefrine azalmış bir glisemik cevap vardır. Bu bulgular klinik belirtilerle beraber boğmacayı güçlü bir şekilde düşündürse de boğmacanın kesin tanısı mikrobiyolojik inceleme ile konabilir.

Kaynaklar

1 Boğmaca Saha Rehberi. Sağlık Bakanlığı, Ankara-2003.
2 Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı Ankara. 2004.http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveLabReh.pdf (erişim tarihi: 06.01.2014).
3 Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son erişim tarihi: 06.01.2014).
4 Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi. http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-8187/genisletilmis-bagisiklama-programi-genelgesi-2009.html (son erişim tarihi 06.01.2014).
5 T.C. Sağlık Bakanlığı (Bulaşıcı Hastalıkların Sürveyansı ve Kontrolü Projesi TR0802.16-01 Avrupa Birliği ve Dünya Bankası desteği ile) (Akbaş E, Pr Danışmanı). Türkiye‟de Bulaşıcı Hastalıkların Tanısında Mikrobiyoloji Laboratuvar Kapasitesi Mevcut Durum Değerlendirmesi: Anket - LabKap2012. XXXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kuşadası, 4 Kasım 2012.
6 Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326–382.
7 Pertussis vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010;85:385–400. http://www.who.int/wer/2010/wer8540.pdf
8 Cherry JD. Epidemic Pertussis in 2012-Resurgence of a Vaccine-Preventable Disease. New England J Medicine 2012;30:785-787.
9 EUVAC-NET Report of the 7th Annual Meeting. 25-26 January 2010. Athens, Greece.
10 Cherry JD. The present and future control of pertussis. Clin Infect Dis 2010;51:663-667.
11 Cherry JD. Pertussis: Challenges today and for the future. PLOS Pathogens 2013;9(7):1-3.
12 Carlsson RM et al. Control of pertussis-lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine 2009;(27):5709-5718.
13 Bamberger ES, Srugo I. What is new in pertussis? Eur J Pediatr 2008;167:133-139.
14 WHO. Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/ Bordetella parapertussis. Immunisation, Vaccine and Biologicals. WHO/IVB/ 04.14, 2004.
15 Wirsing von König CH, Riffelmann M, Coenye T. Bordetella and related genera. In: Versalovic J (ed. in chief). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p.739-750.
16 CDC. Pertussis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing, 2012. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pert.html (son erişim tarihi: 06.01.2014)

---