PERİFERİK YAYMA NASIL YAPILIR
Yukarda belirttiğimiz gibi; elektronik sayıcıların çok sayıda yararına karşın, Ç.K. yaymalarının incelenmesi kan hastalıklarının ayırıcı tanısında “can alıcı” önemini korumaktadır. Yeter ki, bunlar iyi temizlenmiş lamlara uygun şekilde yayılmış, Romanowsky boyaları ile güzel boyanmış ve kuramsal bilgilerle donanmış, deneyimli kişilerce incelenmiş olsun. Eskilerin bir özdeyişini unutmayalım: “Kem alat ile kemalat olmaz.” Kötü, eksik aletlerle olgunluğa, yetkinliğe ulaşılamaz.
Kan örneklerinin alınması: Yaymalar ven ya da kılcal damar kanı ile yapılır. Ven kanı için antikoagülan olarak EDTA (etilen diamin tetraasetik asit)’nın potasyum tuzunu içeren eflatun kapaklı vakumlu tüpler kullanılır. EDTA kalsiyum şelasyonu yaparak pıhtılaşmayı önler. Heparin hücre morfolojilerini bozduğundan uygun değildir. Kapiler kanı parmak ucundan (bebeklerde topuk tabanının iç ya da dış kısmından) alınır. Tam kan sayımı (hemogram) için hastanın 2 saatten daha uzun süre aç olması gerekmez.
Lamların temizlenmesi: Yaymalar kirli, tozlu, yağlı lamlara yapılmamalıdır. Deterjanlarla iyi temizlenmemiş ve kurutulmamış lamlara yapılan yaymalarda çıplak gözle seçilen boşluklar oluşur. Ayrıca eritrosit morfolojisi incelenirken artefakt (yapay) olarak yer yer hedef hücreleri ya da stomatositler görülebilir. Lamlar önceden temizlenmiş olsalar bile, yayma yapılırken tekrar silinmelidir.
Preparat yayılması: Yayma EDTA’lı örnek 1-2 saatten fazla bekletilmeden yapılmalıdır. Aksi takdirde lökositlerde morfolojik değişiklikler olur (çekirdekte büzüşme, sitoplazmada vaküolleşme).
Lamın bir ucunun 1 cm uzağına, orta çizgi üzerine küçük bir kan damlası konur. Ardından yayıcı (bu bir lamel ya da lamdan daha dar, ucu düz bir cam olabilir) 30o lik açıyla damlanın önüne getirilir ve geriye doğru damlayla temas ettirildikten sonra elin düzgün ve hızlı hareketiyle ileriye doğru sürülür. Kan damlası sonuna kadar yayılmadan yayıcı yukarıya kaldırılmamalıdır. Yaymanın uç kısmı düz olmayıp ince uzun tüylü görünümdedir (Prof. Dr. Cavit Çehreli bu görünümü mum alevine benzetir). Kan damlasının büyüklüğüne, 30o lik açının azalıp çoğalmasına göre yaymanın kalınlığı değişir. İdeal bir yayma yaklaşık 3 cm uzunluğunda olmalı ve lamın diğer ucuna 1 cm kala sonlanmalıdır (Dacie & Lewis, Practical Haematology’den).
Preparat boyanması: Romanowsky boyaları başlıca iki bileşene dayanır: bazik (metilen mavisi ya da azür B ) ve asidik (eozin Y). Laboratuvarlarımızda daha çok May-Grünwald-Giemsa yöntemi kullanılır. Bu yöntemde yaymaların önceden alkolle tespiti gerekmez. Çünki May-Grünwald boyasında metil alkol vardır.
PREPARAT İNCELENMESİ
Yaymanın herhangi bir yerine hemen sedir yağı damlatarak mikroskopda lökosit formülü yapmaya başlamak bağışlanması zor bir kusurdur.
Önce yaymaya çıplak gözle bakılır. Uygun şekilde yayılmış ve boyanmış mıdır? Kalın yayılmış ve koyu boyanmış ise işiniz zordur. Çamurdan farksızdır böyle yaymalar. Keyfinizi kaçırırlar. Eritrosit morfolojisini inceleyemezsiniz. Lenfosit mi, blastik hücre mi ayırt edemezsiniz. En iyisi çöpe atmaktır onları. Meslek yaşamımda dışardan tanı amacıyla gönderilen bu tür yaymalara çoğu kez bakmamış ve hastanın varsa boyanmamış yaymasını ya da EDTA’lı kan örneğini istemişimdir.
Makroskopik incelemeden sonra yayma mikroskopta küçük büyültme objektifleri ile incelenmeye başlanır. Eritrosit dağılımına bakılır. Lökositler preparata homojen dağılmışlar mıdır? Bazen yayma hatası sonucu, lökositler kümeler halinde yaymanın ince kuyruk kısmında toplanır, diğer alanlar lökositten fakir kalır. Bu inceleme sırasında, normalden farklı çoğunlukta bir lökosit grubu (granülositoz, lenfositoz, monositoz), çekirdekli eritrositler ya da Ç.K. da görmeye alışık olmadığımız farklı morfolojide hücreler (blastlar, lenfoma hücreleri, vd) kolaylıkla dikkatinizi çekebilir.
Bu arada trombositlerin gözden geçirilmesi unutulmamalıdır. Sıklıkları hakkında kabaca fikir sahibi olunur. Trombositler kümeler mi yapmakta, yoksa tek tek mi durmaktadır?
Kuşbakışı taramadan sonra eritrosit morfolojisinin inceleneceği alan seçilir (aşağıya. bkz) ve ancak şimdi sedir yağı damlatarak immersiyon objektifini kullanmaya sıra gelir.
Eritrosit morfolojisi incelendikten sonra lökosit formülü yapılır. En az 200 hücre sayılmalıdır.
Yaymalarda lenfosit gibi küçük hücreler daha çok ortalarda, parçalı ve monosit gibi büyük hücreler ise daha çok kenarlarda ve kuyrukta bulunurlar Bu nedenle, lökosit formülü yapılırken hep kenarlarda ya da hep ortalarda dolaşılmamalı, şekilde oklarla gösterildiği gibi belirli bir yol izlenmelidir.
ERİTROSİT MORFOLOJİSİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Kötü (kalın) yayılmış yaymalarda bile, arandığında, eritrosit morfolojisinin incelenmesine elverişli bir alan bulunabilir. Yaymanın kalın olan“baş” kısımlarında (Resim A) eritrositler üst üste binmiş, ince “kuyruk” kısımlarında ise (Resim C) yassılaşmış, merkezlerindeki soluk alan kaybolmuş ve çoğu kez şekilleri bozulmuştur. İnceleme için bu iki bölge uygun değildir. Morfoloji baş ile kuyruk arasında, kuyruğa daha yakın yer alan, eritrositlerin tek tek, birbirlerine değecekmiş gibi yakın durdukları alanlarda yapılmalıdır (Resim B ).
Boyanma değişiklikleri
Normokromi: Normalde eritrositler pembe renkte boyanır ve ortalarında genişliği hücre çapının 1/3 ini aşmayan boya almamış, soluk, yuvarlak bir alan bulunur.
Hipokromi (hipokromazi): Eritrositin ortasındaki soluk alan genişlemiştir. Ağır hipokromilerde eritrositler halka (yüzük) şeklini alırlar (bkz. Atlas No: 15A). Hipokromi hemoglobin (Hb) sentezi bozukluğunu gösterir. Başlıca demir eksikliği anemisinde, thalassemia’larda ve sideroblastik anemilerde görülür
Hiperkromi (hiperkromazi): Sferositler normal eritrositlere göre daha koyu boyanırlar. Ortalarındaki soluk alan kaybolmuştur (aşağıya bkz). Hiperkromi terimi sadece sferositler için geçerlidir. Bir hücrenin Hb’i arttığında, o hücre daha koyu boyanmaz, ancak biraz daha büyük olur.
Anizokromi (anizokromazi): Eritrositlerin bir bölümü normokrom, bir bölümü ise hipokrom boyanmıştır. Bu durum iki ayrı eritrosit topluluğunun bir arada olduğunu gösterir. Demir eksikliği anemisinde tedaviye yanıtın alınmaya başlandığı dönemde, mikrositik ya da makrositik anemili bir hastaya normal eritrositlerle transfüzyon yapıldığında, sferositozla giden hastalıklarda ve sideroblastik anemilerde anizokromi görülebilir.
Polikromazi: Sitoplazma pembe yerine mavimsi-pembe tonda boyanmıştır. Sitoplazmada poliribozomların (RNA) henüz tamamen kaybolmadığına işaret eder. Normalde eritrositlerden biraz daha büyük olan retikülositler polikromazik boyanırlar (bkz. Atlas No: 7A). Bu nedenle retikülositoz durumlarında (örn. akut kan kaybı, hemoliz) yaymalarda polikromazi ile karşılaşılır. Polikromazi ayrıca bir diseritropoez (eritrosit yapımında bozukluk) bulgusudur (örn. MDS, miyelofibroz, miyeloftizik anemiler).
Hedef (İng. target) hücresi: Hücrenin ortasında, boya almış küçük yuvarlak bir alan vardır. Bunu soluk bir halka çevirir. En dışta gene Hb’li dar bir alan yer alır. Bu boyanış özelliği ile eritrosit nişan alınan hedefe ya da Meksika şapkasına benzetilir (bkz. Atlas No: 16 Ave B ). Hedef hücresi kalınlığı azalmış, yassı bir eritrosittir. Thalassemia’larda, Hb C gibi bazı hemoglobinopatilerde, splenektomiden sonra, tıkanma sarılığı ile giden karaciğer hastalıklarında görülür. Bazen demir eksikliği anemisinde az sayıda hedef hücresi bulunabilir. Kirli lamlara yapılmış yaymalarda da yer yer artefakt olarak ortaya çıkabilir.
Stomatosit: Normal eritrositin ortasındaki soluk alan yuvarlaklığını yitirmiş, yarık (ağız) biçimini almıştır. Konjenital hemolitik anemilerden herediter stomatositoz’da görülür. Bir eliptositoz türü olan Güneydoğu Asya ovalositozu,ve alkolizmde de stomatositlere rastlanabilir. En sık görülme nedeni, iyi temizlenmemiş lamlara yapılan yaymalardır. Artefakt olarak, tüm alanlarda değil, yer yer ortaya çıkar (bkz. Atlas No: 23C). Yaymanın değişik alanlarında dolaşıldığında normal morfolojide eritrositlere rastlanır.
Büyüklük (Hücre Çapı) Değişiklikleri
Normalde eritrositler çapları bakımından birbirlerine hemen hemen eşittir (7-8 µm). Yaymalarda normal bir eritrosit dar sitoplazmalı küçük lenfosit çekirdeğine (9 µm) yakın büyüklüktedir. Eritrositlerin büyüklük farkı gösterdiği durumlarda anizositoz’dan söz edilir. Anizositoza birçok kan hastalığında rastlanabilir. Özgül bir anlamı yoktur. Küçük lenfosit çekirdeği ile karşılaştırıldığında normalden büyük eritrositlere makrosit, küçük olanlara mikrosit denir.
Makrositoz: Retikülositlerin normal eritrositlerden biraz daha büyük olduklarını yukarda belirtmiştik (bkz. Polikromazi). Bu nedenle eritropoezin hızlandığı durumlarda (kanama, hemoliz) makrositler artar. Öte yandan makrositoz, B12 vitamini ya da folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik eritropoezin tanı koydurtucu bulgularının başında gelir. Burada makrositler genellikle yuvarlak olmayıp hafif oval biçimdedirler (ovalomakrositoz). MDS gibi diseritropoez durumlarında, aplastik anemi, karaciğer hastalığı, hipotiroidi, alkolizm ve bazen gebelikte de makrositoz görülebilir (bkz. Makrositik anemiler ve Atlas No: 18).
Mikrositoz: Ya Hb sentezinde bozukluk (demir eksikliği anemisi, thalassemia’lar, sideroblastik anemiler, ağır kronik hastalık anemisi, kurşun zehirlenmesi) ya da eritrositlerde parçalanma (fragmentasyon, şistositoz) sonucu mikrositoz gelişebilir (bkz. Atlas No: 17 A ve C). Hb sentezi bozukluğuna bağlı mikrositozlarda hemen daima MCV de düşüktür.Oysa şistositoza bağlı mikrositozda eritrositlerin küçük bir bölümü parçalanmış olduğundan genellikle MCV’de belirgin bir düşme olmaz.
Şekil Değişiklikleri
Eritrositlerde normalden farklı şekil değişikliklerine poikilositoz adı verilir. Poikilositoz ya eritrosit yapımında bozukluk ya da dolaşan eritrositlerin çeşitli dış etkenlerle zedelenmesi sonucu oluşur.
Sferosit: Koyu boyanır. Hücrenin ortasında soluk alan görülmez. Sferosit, normal eritrosit gibi iki yanı içbükey disk biçiminde değildir. Küre gibidir. Normal eritrositten biraz daha küçük olabilir (mikrosferosit) ve daha kalındır. En sık kalıtsal (herediter) sferositozda, oto-immun hemolitik anemilerde, yeni doğanın ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalığında, clostridium sepsisine bağlı hemolitik anemide ve yanıklarda görülür (bkz. Atlas No: 20A ve B ).
Eliptosit ve Ovalosit: Normal kişilerde az sayıda (< % 1) ovalimsi eritrosit bulunabilir. Kalıtsal hemolitik anemilerden herediter eliptositoz’ da, değişik oranlarda olmak üzere, çok sayıda elips biçiminde eritrosit görülür (bkz. Atlas No: 21A). Herediter piropoikilositoz’ da eliptositlerin yanında sferosit, parçalanmış eritrosit gibi poikilositler de dikkati çeker.
Yumurtayı andıran oval eritrositlere daha çok eritrosit yapımı bozukluklarında rastlanır: megaloblastik anemiler (makroovalositler), thalassemia taşıyıcıları (thalassemia minor), miyelodisplastik sendrom (MDS), miyelofibroz, miyeloftizik anemiler (lökoeritroblastik reaksiyon). Bazılarına göre bu sonuncu gruptaki poikilositlerin uçları yumurta gibi sivri olmayıp künttür (bkz. Olgu sunumu No 3).
Seyrek olarak, ağır demir eksikliği anemisinde ovalositler sigar ya da kalem biçimini alabilir (kalem hücreleri).(bkz. Atlas No: 15A). Gene seyrek olarak, MDS’de herediter eliptositozu düşündürtecek oranda eliptositlere rastlanabilir. Kuş, sürüngen ve develerin eritrositlerinin eliptosit şeklinde olduğunu ekleyelim.
Parçalanmış eritrosit: Küçük eritrosit parçacıklarına “şistosit”ya da “şizosit” adı verilir. Normal kişilerde şistosit oranı eritrositlerin % 0.5 ini aşmaz. Eritrosit yapımı bozukluklarında (örn. megaloblastik eritropoez, thalassemia’lar) çevrede şistositlere rastlanır.
Eritrositlerin dolaşımda, özellikle mikrodolaşımda (arteriol, kapiler, venül) mekanik travmaya uğradıkları durumlarda (mikroanjiyopatik hemolitik anemi, kardiyak hemolitik anemi) ve ağır yanıklarda, Ç.K. da parçalanmış eritrosit oranı belirgin bir şekilde artar. Mekanik travma sonucu eritrositler miğfer (ing. helmet cell), üçgen şeklini alırlar ya da küçük eritrosit parçacıklarına dönüşürler (bkz. Atlas No: 21C).
Parçalanma (fragmantasyon) TTP, HUS ve yaygın kanser metastazına bağlı-kronik DİK, vaskülit, HELLP sendromu, preeklampsi ve eklampsi gibi yaşamı tehdit edici mikroanjiyopatik hemolitik anemi durumlarında erken tanı koydurtucu bir bulgudur. Bu durum eritrositlerin mikrodolaşımda fibrin liflerine takılmalarına bağlıdır. Makrodolaşımda, kardiyak hemolitik anemilerde (protez kapaklar; yamalar, ağır aort stenozu) ve ağır yanıklarda da benzer bulgular saptanır.
Parçalanma okside edici kimyasal maddelere bağlı hemolitik anemilerde de (örn. eritrosit G6PD eksikliği) tanımlanmıştır (ısırılmış eritrositler). Eritrositin kenarından bir parça sanki ısırılarak koparılmış gibidir (aşağıya bkz. kabarcık hücreleri). Kimyasal hemolizde kenarları düzensiz, koyu boyanan, büzüşmüş (piknotik) eritrositler de görülebilir.
Gözyaşı damlası biçiminde eritrosit (dakriyosit): Eritrositler gözyaşı damlası, armut, raket ya da el aynasını andırır. Kronik miyeloproliferatif hastalıklardan primer miyelofibrozda (miyeloid metaplazili miyeloskleroz, agnogenik miyeloid metaplazi) tanı koydurtucu bir bulgudur. Eritrosit yapımı bozukluklarında da (megaloblastik eritropoez, thalassemia’lar) görülebilir (bkz. Atlas No: 47).
Ekinosit: Eritrositin çevresinde eşit aralıklarla yerleşmiş küçük, birbirine benzer dikensi çıkıntılar dikkati çeker. Deniz kestanesine benzetilerek “ekinosit” adı verilmiştir. Ağır üremilerde görülebilir (İng. burr cell, burr: bazı meyve tohumlarının dikenli kabuğu). Eritrositlerin bazı glikolitik enzim defektlerinde (örn. piruvat kinaz eksikliği), malnütrisyonda benzer morfoloji tanımlanmıştır. Yaymaya bağlı bir artefakt da olabilir.
Akantosit: Bu eritrositin de dikensi çıkıntıları vardır. Ancak, ekinositin aksine, dikenlerin boyları ve aralıkları eşit değildir (bkz. Atlas No: 24). Splenektomiden sonra, ağır karaciğer hastalığında (Ing. spur cell, spur: mahmuz) görülebilir. Abetalipoproteinemide eritrositler akantosit biçimindedir. McLeod fenotipinde (Kx Kell eritrosit antijeni yokluğu) çevre kanında değişik oranlarda akantosit saptanır.
Orak hücre (drepanosit, ing. sickle cell): Orak hücre hastalığında (Hb SS), parsiyel oksijen basıncının düştüğü durumlarda HbS moleküllerinin polimerizasyonu sonucu eritrositler orak, yulaf, sandal şeklini alır. İn vitro oraklaşma testinde Hb S taşıyan eritrositler oraklaştırılır (bkz. Atlas No:22). Gençliğimizde bu testi lam ile lamel arasında yapar ve lamelin çevresini parafinle kapatırdık. Günümüzde Hb S taramasında ya % 2’lik sodyum metabisülfit ile oraklaşma testi ya da sodyum ditionit ile solübilite testi kullanılır.
Kabarcık (blister) hücreleri: Eritrosit G6PD enzimi eksikliğinde, oksidan ilaç kullanımına bağlı olarak gelişen akut hemolitik anemide görülür. Eritrositlerde, yapısı bozularak çöken hemoglobin (Heinz cisimcikleri) dalak makrofajları tarafından ortadan kaldırıldığında bu morfoloji oluşur (bkz. Atlas No: 21B ). Kabarcıklar koptuğunda eritrosit ısırılmış bir görünüm alır (ısırık hücreleri).: Heinz cisimciklerinin gösterilebilmesi için kristal viyole ile vital boyama yapılmalıdır. Akut hemolizin erken evresinde aranmaları gerekir. Çünkü daha sonra dalak bu hücreleri ortadan kaldırır.
İnklüzyonlar
Normalde MGG yöntemi ile boyanmış çevre kanı yaymalarında eritrositlerin içinde herhangi bir yapı ya da oluşum görülmez.
Bazofilik noktalanma (İng. stippling, Fr. ponctuation) dendiğinde, MGG ile boyanmış yaymalarda pembe renkteki sitoplazmaya yaygın bir şekilde dağılmış ince bazofilik noktaların varlığı anlaşılır (bkz. Atlas: Eritrosit inklüzyonları ve bkz Atlas No: 24). Ribozom (RNA) çökeltilerini yansıtır ve diseritropoezi gösterir. Demir boyaları (Perls reaksiyonu) ile boyanmazlar. Bazofilik noktalanma megaloblastik anemiler, talasemiler, diseritropoetik anemiler, MDS, ve kurşun zehirlenmesinde görülür. Eritrosit primidin-5-nükleotidaz enzimi eksikliğine bağlı herediter hemolitik anemide kolaylıkla tanıya götürücü değerli bir bulgudur (bkz. Atlas No 23B ). (Not: Kurşun zehirlenmesinde EDTA’lı kan örneklerinden yapılan yaymalarda noktalanma görülmez).
Howell-Jolly cisimleri: Mor-eflatun boyanan küçük, yuvarlak çekirdek artıklarıdır. Genellikle retikülosit evresindeki hücrelerde, nadiren olgun eritrositlerde bulunurlar.Bir hücrede genellikle kenara yakın yerleşmiş tek bir cisimcik vardır (bkz. Atlas No: 16A ve Atlas No: 24). Diseritropoez bulgusudur (örn. megaloblastik anemiler, MDS, diseritropoetik anemiler). Ayrıca dalak yokluğunda (aspleni, postsplenektomi durumu) ya da dalağın işlevlerini göremediği durumlarda (örn. orak hücre hastalığı) Ç.K.da daima bulunurlar. Normal dalağın işlevlerinden biri de, Howell-Jolly cisimleri gibi eritrosit inklüzyonlarını, vişnenin çekirdeğini çıkarır gibi, ortadan kaldırmaktır (bkz. Atlas: Eritrosit inklüzyonları).
Cabot halkası: Bir diğer diseritropoez bulgusudur (örn. megaloblastik anemiler). Kökeni tam açıklığa kavuşmamıştır. Mitoz iği artığı ya da çekirdek artığı olduğu ileri sürülür. Retikülosit evresinde görülür. Halka ya da 8 sayısının kolları biçimindedir (bkz. Atlas: eritrosit inklüzyonları. Diseritropoezde bazen eritrositlerde halka tarzında bazofilik noktalanmaya da rastlanabilir.
Heinz cisimleri: Eritrosit içindeki denatüre olmuş (yapısı değişmiş) Hb çökelekleridir (İng. precipitate.). MGG ile boyanmış yaymalarda görülmezler. Ancak kristal viyole boyasının hipotonik çözeltileri ile ortaya çıkarılabilirler (vital-canlı boyama). En sık, okside edici kimyasal bileşiklerle karşılaşmış, eritrosit G6PD enzimi eksik kişilerde gelişen hemolizde (oksidatif hemoliz) ve bazı durağan olmayan (İng. unstable) hemoglobinopatilerde saptanırlar. Canlı boyama ile H hemoglobini taşıyan eritrositler benzer bir görünüm (golf topu) verir (bkz. Atlas No: 17D.)
Siderofilik granüller (Pappenheimer cisimleri): Sideroblastik anemili hastaların hipokrom
eritrositlerinde bazofilik boyanan az sayıda (1-2 adet) tanecik görülebilir. Bazofilik noktalanma gibi hücrede yaygın bir dağılım yoktur. Demir boyası (Perls reaksiyonu) ile boyanan bu granülleri içeren eritrositlere “siderosit” de denir. Siderositler splenektomili hastalarda da saptanabilir.
Parazitler: Hemolitik anemili hastalarda iyi eğitilmiş, deneyimli kişiler çevre kanı yaymalarında (kalın kısımlarda) eritrosit içindeki sıtma ya da babezioz parazitlerini yakalayabilirler (bkz. Atlas No 60). Aslında bu parazitlerin kalın damla yaymalarında aranması daha doğrudur.
Çekirdekli eritrositler
Normal Ç.K. da polikromatofil ve ortokromatofil gibi olgun eritroblastlara rastlanmaz. Buna karşılık yeni doğanda ve özellikle prematürelerde olağandır. Çekirdekli eritrositlerin akut kanama ve hemoliz gibi eritrosit yapımının hızlandığı durumlarda ilikten çevre kanına çıkmaları beklenir. Bu durumlarda daima retikülositoz da vardır. Bunun dışında, lösemilerde (özellikle akut lösemiler), MDS’de ve kemik iliğine yabancı bir dokunun yerleştiği miyeloftizik anemilerde (miyelofibroz, kanser metastazları, vd) Ç.K. da çekirdekli eritrositlerle birlikte miyeloid dizinin genç öğelerine rastlanır (lökoeritroblastik reaksiyon) (bkz. Olgu sunumu No 3). Lökoeritroblastik reaksiyonda çoğu kez retikülosit artışı yoktur.
Ç.K. da çok sayıda eritroblast bulunduğunda, elektronik sayıcılar bu hücreleri de lökosit olarak saydıklarından, böyle durumlarda lökosit formülünde 100 lökosite düşen çekirdekli eritrosit sayısı saptanarak gerçek lökosit sayısı hesaplanmalıdır.
Eritrositlerin dağılımı
Rulo oluşumu (Fr. rouleaux: para dizisi): Ig’lerin ister monoklonal (örn. multipl miyelom, makroglobülinemi), ister poliklonal (örn. karaciğer hastalığı, kolajen doku hastalıkları, bazı kronik infeksiyonlar) şekilde aşırı bir artış gösterdiği durumlarda (hiperglobülinemi), eritrositler.yaymalarda tek sıra halinde, madeni para dizisi şeklinde istiflenirler. Bu bulgu eritrosit sedimantasyonun da çok hızlanmış bulunacağına işarettir (bkz. Atlas No: 59).
Otoaglütinasyon: Eritrositler yer yer düzensiz bir şekilde birbirlerinin üstüne yığılarak kümeler oluştururlar. Oto-immün hemolitik anemilere, özellikle “soğuk” antikorlu olanlara özgü bir bulgudur (bkz. Atlas No: 23A).
GRANÜLOSİT MORFOLOJİSİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Patolojik durumlarda granülositlerde, özellikle nötrofil parçalılarda sitoplazma ya da çekirdeği ilgilendiren çok sayıda değişiklik dikkati çeker.
Nötrofillerde Sitoplazma Değişiklikleri
Toksik granülasyon: Nötrofil granüller sayıca artmış, kabalaşmış ve daha koyu boyanmıştır. Akut infeksiyonlarda (özellikle bakteri), sepsis ve inflamasyon (yangı) da görülür. Normalde gebelik sırasında da olabilir (bkz. Atlas: Nötrofil).
Granüllerde azalma (hipogranüler parçalı) ya da tümüyle granül yokluğu (agranüler parçalı) sıklıkla MDS’de ve bazen miyeloid lösemilerde karşılaşılan bir bulgudur. Kronik evre KML’de granülasyonun azalması ve yalancı Pelger-Hüet hücrelerinin (aşağıya bkz) sahneye çıkması hızlanmış (akselere) evrenin habercileri sayılmalıdır (bkz. Atlas: Nötrofil).
Vaküoller:. Sepsis gibi ağır infeksiyonlarda toksik granülasyona vaküoller de eşlik edebilir. Bekletilmiş kandan yapılan yaymalarda sitoplazmada vaküolleşme sıktır
İnklüzyonlar: Sitoplazmada inklüzyonların görülmesi kalıtsal ya da edinsel nedenlere bağlıdır. Döhle cisimleri hücrenin kenarına yakın yerleşen, soluk mavi-gri renkte boyanan, küçük, yuvarlak, granülsüz yapılardır. Ribozomdan zengin endoplazmik retikulum parçacıklarının karşılığıdır. Bakteri infeksiyonları, yanıklar ve inflamasyon (yangı) da görülür.
Döhle cisimlerine benzer oluşumlar kalıtsal olarak May-Hegglin anomali’ sinde tanımlanmıştır. Bu anomalide ayrıca makrotrombositopeni vardır.
Kalıtsal Chédiak-Higashi sendromu’ nda az sayıda dev azürofil granüller dikkati çeker. Bu sendromda ayrıca göz ve deriyi tutan albinizm ve infeksiyonlara yatkınlık saptanır. Mükopolisakkaridozlarda görülen Alder-Reilly anomalisinde çapları çok büyük, koyu boyanmış granüller çekirdeği örter.
Bakteriler ve maya hücreleri: Ağır sepsislerde sitoplazmada ya da fagositoz vaküolleri içinde bakteri kümeleri ve maya hücreleri görülebilir (bkz. Atlas No 66).
Nötrofillerde Çekirdek Değişiklikleri
Sola kayma: Nötrofil parçalı çekirdeklerinde lob sayısının azaldığı, çomak ve metamiyelosit gibi daha genç hücrelerin arttığı durumlarda sola kaymadan söz edilir. Bazen miyelosit bile görülebilir. Nötrofili (polinükleoz) durumlarında genellikle sola kayma olur. Akut bakteri infeksiyonları ve sepsis buna bir örnektir. Ayrıca bu tür infeksiyonlarda sitoplazmada toksik granüller ve vaküoller sıktır. Normal gebelikte çomak ve metamiyelosit gibi gençlerin artabileceğini belirtmiştik:
Sağa kayma: Lob (segment) sayısı beşden fazla olan parçalılar artar (bkz. hipersegmentasyon). Altı, 7 loblu hücreler görülür. Megaloblastik eritropoezin tanıya yardımcı bir bulgusudur. Üremi hipersegmentasyona örnek bir diğer patolojidir. Kalıtsal hipersegmentasyonlar bildirilmiştir. Hipersegmentasyonlu hücre ile makropolisit karıştırılmamalıdır. Makropolisitte hem hücre, hem de çekirdek normalin iki katıdır. Yapım sırasında bir bölünme eksik kalmıştır (46 yerine 92 kromozom vardır ).
Lökoeritroblastik reaksiyon (anemi): Ç.K.da nötrofillerde sola kayma ile birlikte çekirdekli eritrositler bulunur (bkz. Olgu sunumu No 3).
Nötrofilik (miyeloid) lökemoid reaksiyon (bkz. Atlas: Lökositler: Lökemoid reaksiyon).
Pelger-Hüet anomalisi: İyi huylu kalıtsal bir anomalidir. Çekirdek ya çomağı andıran sosis şeklinde ya da iki lobludur. Lobları çok ince bir kromatin köprüsü birleştirir. Çekirdek buruna oturtulan sapsız gözlüklere benzer (fr.pince-nez: kıskaç gözlük, kelebek gözlük) (bkz Atlas No 67). Benzer morfoloji edinsel olarak MDS, AML, KML’nin hızlanmış evresi ve primer miyelofibrozda görülebilir (yalancı Pelger-Hüet anomalisi, bkz Atlas No 44C).
Piknotik çekirdek: Nötrofil çekirdeği yoğunlaşmış, büzüşmüş, özelliklerini yitirmiştir. Bir apoptoz belirtisidir. Yaymadan önce uzun süre (>12 saat) bekletilmiş kan örneklerinde sık görülür.
LENFOSİT MORFOLOJİSİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Lenfositler immun yanıtı düzenleyen hücrelerdir. Haklı olarak onlara “immünosit” adı takılmıştır. Bu nedenle, Ç.K. da, özellikle akut infeksiyonlarda, antijenle karşılaştıktan sonra etkinleşen ve morfolojileri değişen lenfositlere, özellikle çocuklarda, sıkça rastlanır.
Türk Hücresi (bkz. Atlas No: 29 D, E, F): Akut virus ve bakteri infeksiyonlarında görülür. Lenfosit ile plazma hücresinin özelliklerini birlikte taşıyan bir hücredir. Büyük lenfosit çapındadır. Çekirdeğin hücrenin ortasında olmayışı (eksantrik), sitoplazmanın koyu bazofilisi ve çekirdeğe komşu soluk ayça bölgesi ile plazma hücresine benzer. Wilhelm Türk (1871-1916) bu hücreleri “irritasyon hücreleri” adı ile tanımlamıştır (bkz. Dinozorun penceresi: Türk hücresi). Lenfoplazmasitik lenfoma, Waldenström makroglobulinemisi gibi lenfoproliferatif hastalıklarda görülen “lenfoid plazma hücresi” ya da “plazmasitoid lenfosit” tipinde neoplastik hücreleri Türk hücreleri ile karıştırmamak gerekir.
Atipik lenfositler (bkz. Atlas No: 30). Başta infeksiyöz mononükleoz (İM) olmak üzere, birçok akut virus infeksiyonunda görülür (akut edinsel CMV infeksiyonu, akut HIV sendromu, viral hepatitler, vd). Bu büyük, tek çekirdekli lenfosit-monosit arası hücrelere çok değişik adlar verilmiştir (aktive lenfosit, uyarılmış lenfosit, transforme lenfosit, reaktif lenfosit gibi). Öğrencilik yıllarımda “virosit” denmesi modaydı. Daha önceleri İM’da bu hücreleri ilk tanımlayanın adı ile “Downey hücreleri” denmiştir. Sitoplazmaları koyu bazofilik ve bazen vaküollü, çekirdekleri kimi kez nükleollüdür. İM’da, çok seyrek de olsa, akut lösemiyi akla getirebilen blastlara rastlanabilir (geçmişte böyle bir deneyimim olmuştur). B lenfositlerde Epstein-Barr virusu (EBV) reseptörleri bulunur. Dolayısıyla virus önce B lenfositlere bulaşır. Ancak daha sonra çoğalanlar B lerden çok T lenfositlerdir.
Lenfoproliferatif hastalıklarda lenfosit morfolojisi: KLL de ya da Hodgkin dışı lenfomalarda (HDL) lenfoma hücreleri Ç.K. a döküldüğünde zengin bir morfoloji ile karşılaşma şansı doğar.
KLL ve küçük lenfositik lenfoma hücreleri dar sitoplazmalı, çekirdekleri yoğun kromatinli küçük lenfositlerdir. Yayma sırasında çekirdekler kolaylıkla ezilebilir. Bu kırılgan çekirdeklere eskiden Alman okulunun etkisiyle “Gumprecht gölgeleri” denirdi. Şimdi “yayma hücreleri: smear cells)” ya da “leke hücreleri: smudge cells” deniyor (bkz. Atlas No: 50A).
Prolenfosit dendiğinde lenfoblast ile lenfosit arası hücreleri anlıyoruz: küçük lenfositten daha büyük bir hücre, çekirdekte daha ince bir kromatin yapısı ve nükleol varlığı. KLL de zamanla prolenfositler artabileceği gibi (prolenfositik dönüşüm), hastalık doğrudan doğruya “prolenfositik lösemi” şeklinde de başlayabilir (bkz. Atlas No: 51A, bkz. Atlas No: 52A).
Diğer lenfoproliferatif hastalıklara gelince, yaymalarınızı iyi hazırlar ve boyarsanız; büyük granüllü lenfositler (bkz. Atlas No: 53A), tüylü hücreler (bkz.Atlas No:54A), çekirdekleri çentikli folliküllü lenfoma hücreleri (bkz. Atlas No:55 A, B, C), villuslu splenik marjinal zon lenfoma hücreleri (bkz. Atlas No:55 D, E), lenfoplazmasitik lenfoma hücreleri (bkz Atlas No 51B ), deri lenfomalarının kıvrımlı çekirdekli T lenfositleri (bkz. Atlas No: 56) ve multipl miyelom hücreleri (bkz Atlas No: 59). vd. size Ç.K. da geçit töreni yapabilirler. Ancak kötü yaymalarda bunların tümü sizin için sadece lenfosit olur.
TROMBOSİT MORFOLOJİSİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Elektronik sayıcılarda saptanan belirgin trombositopeni ve trombositoz bulguları mutlaka Ç:K.yaymalarında doğrulanmalıdır. Yaymaların eritrositlerin birbirlerine değecek kadar yakın olduğu eritrosit morfolojisi için uygun kısımlarında, immersiyon objektifi (X100) ile bakılan 4-5 alandaki trombosit sayısının ortalaması (örn. 7) 20.000 ile çarpıldığında kabaca µL’deki trombosit sayısını (örn. 140,000) yansıtır. Bir diğer deyişle bu alanlarda 20 eritrosite aşağı yukarı 1 trombosit düşer.
Kan sayımında kullanılan EDTA trombosit kümeleşmesini (agregasyon) önlediğinden yaymalarda trombositler tek tek durur. EDTA’sız kan örneklerinden (örn. kapiler kan) hazırlanan yaymalarda ise trombositler irili ufaklı kümeler yaparlar.
Normal kişilerde % 0.1 sıklığında karşılaşılan EDTA’ya bağımlı doğal antikorlar EDTA’lı ortamda trombositleri kümeleştirir. Trombositleri impedans yöntemiyle sayan aygıtlar bu kümeleri, büyüklükleri nedeniyle trombosit olarak algılayamaz, lökosit olarak sayarlar Klinikte kanama belirtileri olmadığı halde trombosit sayısı düşük çıkar (yalancı trombositopeni). EDTA’lı yaymalarda kümelerin saptanması bu tanıyı doğrular. Sayım EDTA yerine heparin ya da sitrat kullanılarak yapıldığında trombositopeni görülmez. Patolojik bir anlam taşımayan trombosit satellitizmi bir diğer yalancı trombositopeni nedenidir. Yaymalarda nötrofil parçalıların çevrelerine yapışmış trombositler görülür (bkz. Atlas: Trombosit yapımı; Olgu sunumu No: 4: Sık karşılaşılan bir trombositopeni nedeni).
Sayıcıların çok küçük mikrositleri ya da şistositleri eritrosit yerine trombosit olarak algılamaları yalancı trombositoza yol açar. Durum yaymaların incelenmesiyle açıklığa kavuşur (bkz. Olgu sunumu No:1: Genç bir kadın hastada trombositoz).
Kalıtsal Glanzmann hastalığında trombositlerin kümeleşme işlevleri bozulmuştur Kılcal damar kan örneklerinde trombositler tek tek dururlar.
Normal koşullarda trombositlerin yaşam süresi 10 gündür. Kemik iliğinden dolaşıma yeni çıkmış genç trombositler yaşlılara göre biraz daha büyüktür. Trombosit sayısının düşük olduğu bir yaymada normalden büyük trombositlerin görülmesi aşırı yıkım ya da tüketime bağlı trombositopenileri düşündürmelidir (örn. İTP). Ayrıca genç trombositler işlevsel yönden yaşlılara göre daha etkindir. Bu nedenledir ki, kronik ITP’li hastalar ileri derecede düşük trombosit sayılarına karşın, çoğu kez aşırı kanama belirtileri göstermezler.
Normalden çok büyük trombositler trombositozla giden miyeloproliferatif hastalıklarda (özellikle esansiyel trombositemi) ve nadir kalıtsal trombosit hastalıklarında görülür (Bernard-Soulier sendromu, May-Hegglin anomalisi, vd). Bu hastalıkların bir bölümünde kronik İTP ile ayırıcı tanıya girebilecek bir trombositopeni de bulunabilir (kalıtsal trombositopeniler). Kalıtsal gri trombosit sendromunda makrotrombositler granülsüz olduklarından çok soluk boyanırlar. Alfa granüller oluşmamıştır.
Miyeloproliferatif hastalıklarda Ç.K. da normal büyüklükte trombositlerle dev trombositler bir arada bulunabilir (trombosit anizositozu). Esansiyel trombositemide bazen Ç.K. da çıplak megakaryosit çekirdeklerine ya da bunların parçalarına rastlanabilir (bkz. Atlas No: 65).
Biyokimya
-
Serum Enzimlerini Tayin Yöntemleri
-
Fosfatazlar (Alkali fosfataz= ALP)
-
Transferazlar
-
Transaminazlar
-
Enzimlerin Görev, İşlev ve Özellikleri - Enzimlerin İsimlendirilmesi
-
Kanda Bilirubin
-
Serum Proteinleri
-
Fosfolipidler
-
Trigliseridler
-
Kolesterol Nedir?
-
Kan Lipitleri Nelerdir?
-
Kan Şekeri Nedir?
-
Araşidonik Asit (ARA) Nedir?
-
Lizozim enzimleri
-
Lizozim: İlk Antibiyotik