Biyologlar - Biyolojiye Gerçekçi Yaklaşım

Corynebacterium türleri ve Difteri

---

Difteri, başta tonsiller, farinks, larinks ve burun olmak üzere deri, konjonktivalar ile genital bölgede yerleşim gösterebilen akut bakteriyel bir hastalıktır. Hastalık aerob, gram pozitif bakteri Corynebacterium diphtheriae’nin toksijenik gravis, mitis veya intermedius biyotiplerinden biri ile ortaya çıkabilir. Diğer bazı Corynebacterium türlerinin de (C. ulcerans, C. pseudotuberculosis) toksin üretebildiği ve difteri kliniğinden sorumlu olabileceği bilinmektedir (1).

Difteri ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve kesin tanısı mikrobiyolojik incelemeye dayanır (2,3). Laboratuvar tanısında kültür ‗altın standart‘tır (1,4). Hastalığın son yıllarda hemen hiç görülmemesine de bağlı olarak laboratuvarların difteri tanı kapasitesi önemli ölçüde düşmüş görünmektedir. Ülkemizde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının çok azı (%2.1) difteri tanısı için geçerli teknikleri kullanarak ilgili inceleme yapabilmektedir (5). Dolayısı ile uygun bir prosedürün el altında olması tanının yaygınlaşmasını teşvik edecek bir araç olarak önemli görünmektedir. Bu belge, difteri hastalığının kesin tanısı için geçerli yöntemlere ait prosedürleri kapsamaktadır. Belgenin amacı ise; gerek hasta yönetiminde gerekse bildirime esas doğru ve güvenilir sonuçların elde edilebilmesi için uygun yöntemlerin seçimi ve doğru uygulamalar için kaynak oluşturmaktır.

Hipokrat zamanından beri bilinen, belki de insanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan difteri başta tonsiller, farinks, larinks ve burun olmak üzere üst solunum yolları, deri ve bazen de konjonktivalar ile genital bölgede yerleşim gösterebilen akut bakteriyel bir enfeksiyondur. Difteri halen dünyanın hemen her yerinde görülebilen bir hastalıktır, ancak rutin bağışıklamanın başlamasını takiben pek çok bölgede hastalığın görülme sıklığında belirgin azalma olmuştur. Difteri, 1980‘lerin sonlarında tarihe karıştığı varsayılan ve gerek klinik özellikleri gerekse laboratuvar tanısı unutulmaya yüz tutmuşbir hastalık olarak değerlendirilmekte idi. Ancak Rusya başta olmak üzere eski Sovyetler Birliğinden ayrılan devletlerde 1990‘ların başında ortaya çıkan epidemi ile tekrar gündeme gelmiştir (1,4,3).

DSÖ Avrupa Bölgesi‘nde 2000 yılına kadar yerli difteri vakalarının eliminasyonunu hedeflemesine rağmen bugün gelinen noktada, Litvanya, Ukrayna ve Rusya Federasyonu başta olmak üzere Avrupa ülkelerinde halen difteri vakaları gözlenmektedir. Eliminasyon hedeflerine ulaşılamamasının en önemli nedeni aşılama ile kazanılan bağışıklığın zaman içinde azalması gibi gözükmektedir (6). Toplum aşılanmışolduğunda bile asemptomatik taşıyıcılık durumu olabilmekte, böyle taşıyıcılar patojenin duyarlı bireylere geçişinde önemli rol oynamaktadır (1,4,3). Öte yandan hayvan kökenli toksijenik izolatların da insanlarda difteri tablosuna neden olduğunun gözlenmesi difteri epidemiyolojisine ve sorunun ele alınmasına yeni bir boyut getirmiştir (7).

Difteri bildirimi zorunlu bir hastalıktır (2,3). Ülkemizde difteri hastalığının kontrolüne yönelik çalışmalar Sağlık Bakanlığının Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında gerçekleştirilmektedir (8).

Corynebacterium türleri, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, metakromatik granül oluşumuyla karakterize, düzensiz boyanma özelliğine sahip, gram pozitif pleomorfik çomak yapısında bakterilerdir (9). Toksin üretme yeteneğine sahip olan türler, insanlarda ve hayvanlarda hastalık yapar. C. diphtheriae’nin gravis, mitis veya intermedius biyotipleri ile C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis bu potansiyele sahip mikroorganizmalardır (7).

C. diphtheriae, C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis türlerinin karakteristik özellikleri sistinaz aktiviteleri pozitif iken pirazinamidaz akivitelerinin negatif olmasıdır. Koloni görünümleri ve başlıca üre hidrolizi, nitrat redüksiyonu ve karbonhidrat fermentasyon yetenekleri temel alınarak tanımlanırlar (7).

C.diphtheriae‘nin majör virülans faktörü, ekstrasellüler bir protein olan ve difteri toksini olarak da adlandırılan potent bir toksindir. Bu toksin, protein sentezini inhibe ederek hücre ölümüne neden olur. Tek bir toksin molekülünün duyarlı bir hücrede birkaç saat içinde protein sentezini durdurabildiği, 0.1 μg/kg kadar küçük dozlarda bile duyarlı bir canlıyı öldürebileceği bilinmektedir (9).

Difteri C. diphtheriae, C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis’in toksijenik kökenleri ile meydana gelen bir hastalıktır (1). C. diphtheriae’nin kişiden kişiye bulaşı yakın temas ile olur. Bulaşta solunum sekresyonları ya da deri lezyonları ile doğrudan temas söz konusudur. Deri lezyonlarının özellikle sıcak iklimli ülkelerde hastalığın yayılmasında önemli rol oynadığı bilinmektedir (1).

C. ulcerans ve C. pseudotuberculosis’in ise evcil veya çiftlik hayvanları ile temas ve çiğ süt tüketimi gibi yollarla yayılabileceği akılda tutulmalıdır. Bugüne kadar C.ulcerans ve C.pseudotuberculosis için insandan insana bulaşbildirilmemiştir (1).

Klinik olarak hastalığı anatomik lokalizasyonuna göre sınıflandırmak kolaylık sağlar. Buna göre difteri şu formlarda görülebilir: (a) solunum sistemi yerleşimli; tonsiller difteri, farinks difterisi, larinks difterisi veya laringo-trakeal difteri, burun (nazal) difterisi, ve (b) solunum sistemi dışı yerleşimli; deri/kulak difterisi, konjonktival difteri, genital lezyonlar (1,4,3).

Difteride inkübasyon periyodu genellikle 2-5 gündür, ancak bazen daha uzun olabilir. Solunum yolu difterisinde klinik tablo, membranöz farenjit ve düşük ateş ile başlar. Difteri için tipik olan, psödomembran olarak ta tanımlanan gri veya beyaz, düz, kalın, fibrinöz ve kuvvetlice mukozaya yapışmışhalde bir membran bulunabilir. Membran; bir tonsil üzerinde küçücük bir leke kadar olabileceği gibi, her iki tonsili, uvulayı, yumuşak damağı ve faringeal duvarı tümü ile kaplayan büyüklükte de olabilir. Büyümüşve hassas servikal lenf nodları ile birlikte orta şiddette bir boğaz ağrısı olur; ağır olgularda ise boyunda anlamlı derecede şişlik ve ödem gelişir. Larinks difterisi ise giderek artan ses kısıklığı ve solunum güçlüğü ile karakterizedir. Burun difterisinin başlangıcı soğuk algınlığı gibidir. Tek veya çift taraflı nazal akıntı olur. Başlangıçta seröz olan burun akıntısı daha sonra serözanjinöz hale gelir. Nazal septumda beyaz membran oluşabilir (1,2,3).

Difterinin geç etkileri 2-6 hafta sonra ortaya çıkar. Bunlar; kranial ve periferal sinir tutulumları ve miyokardit şeklinde olup genellikle şiddetlidir. Difteri hastalığında vaka-ölüm oranları son 50 yılda çok az değişmiştir ve %5-10‘dur (9).

Günümüzde karakteristik difteri vakaları yerine ılımlı difteri vakalarının olabileceği hatırlanmalıdır. Özellikle aşılı bireylerde streptokok farenjitine benzer klinik tablo oluşturan, klasik psödomembranın gözlenmediği difteri vakaları gözden kaçabilmektedir. Endemik bölgeye seyahat, evcil veya çiftlik hayvanları ile temas, çiğ süt tüketimine ait öykü de hastalığın akla getirilmesinde yararlı olabilir (1).

Kaynaklar:

1 Burkovski A. Diphtheria and its etiological agents. In: Burkovski A (ed). Corynebacterium diphtheriae and Related Toxigenic Species. Springer, ISBN 978-94-007-7624-1, e-book.
2 Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son erişim tarihi: 06.01.2014).
3 Difteri Saha Rehberi. Sağlık Bakanlığı, Ankara-2003.
4 Begg N. Diphtheria: Manual for the management and control of diphtheria in the European region. Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO, Copenhagen. 1994.
5 T.C. Sağlık Bakanlığı (Bulaşıcı Hastalıkların Sürveyansı ve Kontrolü Projesi TR0802.16-01 Avrupa Birliği ve Dünya Bankası desteği ile) (AkbaşE, Pr Danışmanı). Türkiye‘de Bulaşıcı Hastalıkların Tanısında Mikrobiyoloji Laboratuvar Kapasitesi Mevcut Durum Değerlendirmesi: Anket - LabKap2012. XXXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kuşadası, 4 Kasım 2012.
6 First annual meeting of the European Diphtheria Surveillance, Stockholm, 17 March 2011.
7 Guaraldi ALM, Junior RH, Azevedo VCA. Chapter 2. Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium pseudotuberculosis-General Aspects. In: Burkovski A (ed). Corynebacterium diphtheriae and Related Toxigenic Species. Springer, ISBN 978-94- 007-7624-1, e-book.
8 GenişletilmişBağışıklama Programı Genelgesi. http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1- 8187/genisletilmis-bagisiklama-programi-genelgesi-2009.html (son erişim tarihi 06.01.2014).
9 Funke G, Bernard KA. Coryneform Gram-positive rods. In: Versalovic J, Carrol KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry mL, Warnock DW (eds). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p. 413-442.

---